Im Normalfall fokussieren beide Augen exakt denselben Punkt, es entstehen zwei fast identische Bilder. Der kleine Unterschied beruht lediglich in der unterschiedlichen Position des Auges. Die Sinneseindrücke werden über den Sehnerv an das Sehzentrum im Gehirn weitergeleitet und dort zu einem einzigen Bild zusammengefügt. Beim Schielen blickt ein Auge nicht exakt in die gleiche Richtung wie das andere.

Dieses auch als Silberblick genannte Phänomen kann so leicht ausfallen, dass das Gehirn die leichte Unregelmäßigkeit ausgleichen kann. Gelingt dies nicht mehr, sind starke Sehstörungen, v. a. in Form von Doppelbildern, die Folge. Problematisch ist Schielen insbesondere bei Kindern. Hier kann die asymmetrische Ausrichtung der Augen zu einer gestörten Entwicklung des räumlichen Sehens führen.

Formen des Schielens

Die Augenheilkunde unterscheidet, neben einigen Sonderformen, drei Formen des Schielens:

Latentes Schielen (Verstecktes Schielen)

Dies ist die häufigste Form von Schielen, sie kommt lediglich zeitweise bei bestimmten Belastungszuständen wie einem übermäßigen Alkoholkonsum oder starker Müdigkeit zur Geltung. Eine Behandlung ist hierbei nicht notwendig.

Begleitschielen (Frühkindliches Innenschielen)

Diese Form des Schielens kommt ebenfalls sehr häufig vor und betrifft Menschen im Kleinkindesalter. Meistens tritt das Phänomen bereits innerhalb der ersten sechs Lebensmonate auf und betrifft zwei bis drei Prozent der Bevölkerung in Deutschland. Der Begriff Begleitschielen rührt von der Tatsache her, dass das schielende Auge das gesunde bei jeder Augenbewegung begleitet, wobei der Schielwinkel immer gleich bleibt.

Lähmungsschielen

Hierbei tritt das Schielen als direkte Folge eines Funktionsausfalls der die Augenmuskeln versorgenden Nerven auf. Dieser Zustand ist oftmals Hinweis auf eine sehr ernste Erkrankung. So kann z. B. ein Schlaganfall oder Hirnblutungen ein Lähmungsschielen verursachen. Oftmals kommt es dann auch zu weiteren Symptomen, wie einem herabhängenden Mundwinkel. In jedem Fall ist sofort ein Notarzt zu informieren!

Bei den meisten Formen des Strabismus handelt es sich um ein einwärts (Strabismus convergens) oder auswärts (Strabismus divergens) gerichtetes Schielen.

Ein Schielen kann derart schwach ausfallen, dass es im Alltag niemandem auffällt. In diesem Fall spricht der Augenarzt von Mikrostrabismus. Einem sekundären Strabismus liegt eine andere Augenerkrankung zu Grunde. Meistens ist immer nur eine Seite von der Blickrichtung abweichend, daher hat sich der Begriff unilaterales (monolaterales) Schielen durchgesetzt. Viel seltener wechselt die Seite des schielenden Auges ab, man bezeichnet dieses Phänomen dann als alternierendes Schielen. Selten ist auch ein Abweichen der Blickachse nach oben oder unten. Hierbei werden die Begriffe Höhen- oder Vertikalschielen verwendet.

Da Schielen – egal welcher Form und Ursache (außer dem latenten Schielen) – immer langfristig zu Sehstörungen führen kann, sollte immer ein Augenarzt aufgesucht werden. Dies gilt in besonderem Maße für Kinder, bei denen die Fehlstellung spätestens bis zum Alter von vier Jahren behoben sein sollte. Nur selten ist eine Operation nötig, meistens genügt eine konservative Behandlung.

Ursachen und Risikofaktoren

Viele Ursachen können zum Schielen führen. Je nach Variante des Strabismus liegen oft unterschiedliche zugrunde:

Ursachen des latenten Schielens

Zwar besteht das latente Schielen permanent, unter Normalbedingungen fällt es aber so schwach aus, dass die leichte Blickdifferenz durch das gesunde Auge und das Gehirn ausgeglichen wird. Minimale Ausgleichsbewegungen – in der medizinischen Fachsprache als Vergenzbewegungen bezeichnet – sorgen für eine andauernde Korrektur der Unregelmäßigkeit. Dieser Mechanismus wird über das Gehirn gesteuert. Bestimmte Zustände wie starker Alkoholkonsum können aber dafür sorgen, dass diese Funktion zeitweise ausfällt und das Schielen folglich doch sichtbar wird. Die betroffene Person spürt dies durch das Sehen von Doppelbildern oder einem unscharfen Gesichtsfeld. Außer einem erhöhten Blutalkoholpegel kommen weitere Ursachen in Frage:

• Starker Stress
• Übermäßige körperliche Belastung
• Seelische Überbelastung
• Übermüdung
• Schlechter Allgemeinzustand

Ursachen des Begleitschielens

Eine konkrete Ursache für diese frühkindliche Form des Schielens ist bislang nicht bekannt. Auffallend ist die familiäre Häufung, was für einen genetischen bzw. vererbbaren Auslöser spricht. Bestimmte angeborene Sehstörungen können jedoch auch der Grund für das Schielen sein, dies wäre dann eine Form des sekundären Strabismus. Weil er aber bei Kindern vorkommt, wird er aber auch zur Übergruppe des Begleitschielens gezählt. Selten kann auch eine Frühgeburt zu dem Symptom des Begleitschielens führen.

Ursachen des Lähmungsschielens

Ursächlich des Lähmungsschielens ist ein Ausfall der Augenmuskeln. Dabei handelt es sich um jene Muskeln, die die Augenbewegungen steuern. Eine solche Lähmung kann Menschen jeden Alters treffen und tritt häufig plötzlich und ohne Vorwarnung auf. Betroffen sind meistens bestimmte Muskeln, es kann aber auch ein Totalausfall vorliegen. Als Folge kommt es zum sogenannten Lähmungsschielen, da ein Auge nicht mehr oder nur noch eingeschränkt in der Lage ist, dem anderen zu Folgen. Auslöser für diesen Zustand gibt es viele – einige davon sind akut lebensbedrohlich. Typisch ist ein Schlaganfall in der Hirnregion, die für die Steuerung der Augenmuskeln verantwortlich ist. Es können aber auch Tumore, ein geplatztes Aneurysma oder lokale Durchblutungsstörungen der entsprechenden Nerven zugrunde liegen. Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder eine Arteriosklerose begünstigt letztgenannte Ursache. Seltener lässt sich auch gar kein Auslöser finden.

Ursachen des sekundären Schielens

Hier liegt dem Schielen eine andere Augenerkrankung zu Grunde. Als Ursache für diese Form kommen beispielsweise eine Linsentrübung, eine Sehnervenschwäche, Entzündungen oder auch Verletzungen in Frage. Schielen entsteht darüber hinaus bei mechanischem Druck auf den Augapfel, z. B. wenn ein Tumor von hinten in die Augenhöhle (Orbita) eingewachsen ist. Eine sehr seltene, insbesondere bei Kindern vorkommende Tumorart ist das Retinoblastom. Auch dies kann ein sekundäres Schielen auslösen. Das Gleiche gilt für Morbus Basedow: Hier greifen Autoimmunprozesse bestimmte Bestandteile der Augenmuskeln an und können diese somit nachhaltig schädigen.

Symptome

Die Symptomatik beim Schielen richtet sich v. a. nach der Ursache bzw. Variante. So verspüren 90 % der von latentem Schielen betroffenen Personen selbst dann keine Beschwerden, wenn das Schielen durch Alkoholgenuss o. ä. gerade ausgebrochen ist. Die restlichen Betroffenen leiden zeitweise unter der Wahrnehmung von Doppelbildern, leichter Sehschwäche, Kopfschmerzen und häufiger Müdigkeit. Stärkere Sehstörungen, wie v. a. eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie) oder eine leichte bis mittelschwere Weitsichtigkeit gehören häufig zu den Symptomen des Begleitschielens.

Gleichzeitig kann aber eine angeborene Sehstörung auch das Schielen erst auslösen. Ist diese Form nur leicht ausgeprägt, kann sie oft übersehen werden. Dies ist insofern kritisch, als dass das Begleitschielen unbehandelt oft zu einer nachhaltigen Sehverschlechterung der Kleinkinder führt. Stärkere Verlaufsformen sind dadurch gekennzeichnet, dass die Betroffenen den Kopf leicht schief halten und die Augen zeitweise zittern, sich also rasend schnell horizontal hin und her bewegen.

Die urplötzlich eintretende Symptomatik kennzeichnet das Lähmungsschielen. Innerhalb weniger Minuten fällt dem Betrachter der unregelmäßige Augenstand auf. Die betroffene Person klagt schlagartig über Doppelbilder, häufig begleitet von starker Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel. Die Betroffenen nehmen eine sog. kompensatorische Kopfschiefhaltung ein. Der Kopf wird zu jener Seite geneigt, wo die stärksten Doppelbilder auftreten. Dies ist immer die Seite, in der die Augenbewegung durch die Ausfallserscheinungen nicht mehr bewegt werden kann.

Neben dem Augenschiefstand sollen hier noch einmal die weiteren, äußerlich erkennbaren Symptome des Schielens zusammengefasst werden:

• Schiefhaltung des Kopfes
• Kopfschmerzen
• Übelkeit
• Brennende Augen
• Augenzittern
• Starke Lichtempfindlichkeit
• Leseschwäche
• Konzentrationsstörungen
• Ständiges Blinzeln
• Ungeschicklichkeit beim Verrichten praktischer Tätigkeiten

Diagnose

Egal in welchem Alter es auftritt – Schielen gehört auf jeden Fall in die Hände eines erfahrenen Augenarztes. Dies gilt auch für den Fall, in dem kein offensichtliches Schielen erkennbar ist, der Betroffene aber ständig die Augen zukneift oder über Sehstörungen klagt. Der Arzt kann dann feststellen, welche Ursache dahintersteckt und was für Maßnahmen notwendig sind. Zunächst einmal wird er das gesamte Auge mittels Ophthalmoskop untersuchen, um jegliche andere Augenerkrankung und damit eine sekundäre Form auszuschließen. Das weitere diagnostische Vorgehen besteht insbesondere aus speziellen Sehtests. Eine besondere Rolle spielen dabei Analyseverfahren, die das beidseitige Sehen untersuchen, sogenannte orthoptische Tests. Die zentralen Tests sind dabei folgende:

Der Abdecktest

Wie der Name bereits verrät wird bei dieser Untersuchungsmethode ein Auge abgedeckt und zwar das Nichtschielende. Der durch den Patienten vorher anvisierte Gegenstand soll nun mit dem schielenden Auge weiter fixiert werden. Stellt sich dieses Auge dann in Bezug auf Helligkeit und Sehschärfe völlig neu ein, spricht dies klar für das Vorhandensein eines Begleitschielens. Diese beschriebene Form wird genauer als einseitiger Abdecktest bezeichnet. Beim alternierenden Abdecktest wird abwechselnd immer ein Auge abgedeckt.

Der Aufdecktest

Hierbei wird das verschlossene Auge wieder aufgedeckt. Führt dies infolgedessen eine langsame Fusionsbewegung (also Anpassung an das andere Auge) durch, spricht dies für ein latentes Schielen.

Ein Lähmungsschielen bedarf einer weitläufigen Diagnostik mittels bildgebenden Verfahren. Eine MRT-Untersuchung kann evtl. zerebrale Geschehen oder zahlreiche andere Ursachen identifizieren. Oftmals ist dann eine Weiterbehandlung bzw. –untersuchung durch einen Spezialisten (z. B. im Falle eines Schlaganfalles durch einen Neurologen) notwendig. Schwierig erweist sich die Diagnose eines Mikrostrabismus, da dieser meistens nicht auffallend ist. Eine frühzeitige Erkennung ist aber wichtig, da es sonst schon im Kindesalter zu schweren Sehstörungen kommen kann. Hierbei ist eine Messung des Schielwinkels mittels Prismentest notwendig.

Therapie

Je nach Ursache und Ausprägung des Schielens kommen konservative und operative Behandlungsoptionen in Frage. Beim latenten Schielen ist häufig gar keine Therapie notwendig, da bei neun von zehn Betroffenen keine Symptome auftreten. Ansonsten hilft bei rund zwei Dritteln der Erkrankten eine genau angepasste Brille. Falls diese keine ausreichende Besserung bringt, sollte eine Augenoperation diskutiert werden.

Konservativ beginnt der Augenarzt auch die Behandlung des Begleitschielens. Als oberste Ziele der Therapie gelten die Wiederherstellung des gleichmäßigen Sehens (Stereosehen), die Rückerlangung der normalen Sehschärfe und eine kosmetische Verbesserung. Die konservative Therapie besteht dabei aus folgenden Elementen:

• Eine Brille korrigiert die vorhandene Fehlsichtigkeit. Im Idealfall bessert sich die Sehschärfe im Laufe der Zeit wieder so elementar, dass das Kind früher oder später auf die Sehhilfe verzichten kann.
• Die Fusionsschulung ist ein bestimmtes Augentraining, das die Zusammenführung von Doppelbildung zu einer passenden Gesamtabbildung als Ziel hat.
• Die Okklusionstherapie: Hierbei wird nach einem festen Zeitschema und regelmäßigen Abwechseln ein Auge mittels Pflaster zugeklebt. Die durch das Schielen ausgelöste Sehschwäche lässt sich so meistens sehr gut behandeln, da das sehschwächere Auge auf diese Art und Weise trainiert wird.

Chirurgische Maßnahmen gegen das Schielen

Indikation für eine Operation ist in den meisten Fällen das Begleitschielen, nur selten verlangen latentes und lähmungsbedingtes Schielen einen chirurgischen Eingriff. Notwendig wird eine OP, wenn konservative Maßnahmen keinen ausreichenden Effekt brachten, der Schielwinkel zu groß ist und die kosmetische Beeinträchtigung massiv ausgeprägt ist. Der Eingriff findet an den Augenmuskeln statt, die in ihrer Länge entsprechend angepasst werden. Bei Kindern wird die Operation unter Vollnarkose durchgeführt, bei Erwachsenen besteht auch die Möglichkeit einer örtlichen Betäubung.

Beim Lähmungsschielen und bei den sekundären Formen richtet sich die Behandlung nach der zugrundeliegenden Ursache. Nicht selten liegt diese außerhalb der Augenheilkunde, z. B. bei einem Lähmungsschielen nach einem Schlaganfall.