Grüner Star (Glaukom)

Unter dem Begriff Grüner Star (Glaukom) wird eine Reihe von Augenerkrankungen zusammengefasst, deren Gemeinsamkeit ein zu hoher Augeninnendruck ist. Dieser wirkt sich auf die schwächste Stelle im Auge aus, dem Ein- bzw. Austrittspunkt des Sehnervs. Durch den andauernd zu hohen Druck wird dieser irreparabel geschädigt, was erst zu Sehstörungen und unbehandelt schließlich zur völligen Erblindung führt. Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter. Weitere begünstigende Faktoren sind eine erbliche Vorbelastung und eine stark ausgeprägte Kurzsichtigkeit. Auch die Durchblutung des Sehnervenkopfes spielt eine Rolle bei der Entstehung des Grünen Stars. Der Augeninnendruck wird durch das Kammerwasser bestimmt, das vom Ziliarkörper produziert wird und über das sog. Trabekelwerk und den Kammerwinkel wieder aus dem Auge abfließt. Bis zu einem Wert von 22 mmHg gilt der Augeninnendruck als physiologisch, Werte zwischen 22 und 26 mmHg weisen auf einen beginnenden Grünen Star hin. Liegt der Druck über 26 mmHg, handelt es sich in jedem Fall um ein Glaukom. In sehr seltenen Fällen tritt eine Sehnervenschädigung auch bei normalen Werten auf. Ursächlich ist hierbei eine stark erhöhte Druckempfindlichkeit des neuronalen Gewebes. Rund 10.000 Menschen erblinden Jahr für Jahr in der Bundesrepublik Deutschland. Bei etwa 20 % liegt ein gar nicht oder nicht ausreichend behandelter Grüner Star zu Grunde. Nur die diabetische Retinopathie und die altersbedingte Makuladegeneration sind noch häufigere Ursachen für den Verlust der Sehfähigkeit.

Je nach Ursache wird zwischen verschiedenen Formen des Grünen Stars unterschieden. Über 90 % der Glaukome entfallen auf das primär chronische Offenwinkelglaukom. In diesem Fall ist – wie der Name verrät – der Kammerwinkel offen. Die Ursache für die gestörte Kammerwasserableitung liegt in einer Verengung oder Blockade des Trabekelsystems. Bei der zweithäufigsten Variante, dem Engwinkelglaukom, ist der Kammerwinkel verengt, weswegen das Kammerwasser nicht ausreichend abfließen kann. Eine solche Verlegung des Kammerwinkels kann auch plötzlich eintreten, mit der Folge eines akuten Glaukomanfalls. Weitaus seltener ist das kongenitale (angeborene) oder das sekundäre Glaukom. Bei Letzterem liegt eine andere Augenerkrankung oder -verletzung vor. Die angeborene Abflussstörung resultiert aus einer Blockade von Kammerwinkel oder Trabekelsystem durch Gewebe aus der embryonalen und fetalen Entwicklung. Eine häufigere Form des sekundären Grünen Stars ist jedoch das PEX-Glaukom. Durch eine genetisch bedingte Bindegewebsstörung kommt es dabei zur Ablagerung von Eiweißteilchen im vorderen Augenabschnitt. Auch dies kann eine Abflussstörung des Kammerwassers und damit einen pathologisch erhöhten Augeninnendruck auslösen. Bestimmte Medikamente erhöhen zudem langfristig das Risiko, an einem Grünen Star zu erkranken. Prominentestes Beispiel ist hierfür Kortison.

Symptomatisch verläuft ein Grüner Star mit Ausnahme eines akuten Glaukomanfalls lange Zeit unauffällig. Umso wichtiger ist ab dem 40. Lebensjahr eine regelmäßige Kontrolluntersuchung durch einen Augenarzt. Einmal aufgetretene Sehstörungen können im Gegensatz zum Grauen Star nicht wieder korrigiert werden. Diese beginnen meist bogenförmig an den Rändern des Gesichtsfeldes und engen diese zunehmend ein. Stellt der Patient diese Veränderungen fest, ist der Sehnervenkopf bereits nachhaltig geschädigt. Oftmals sind dann schon bestimmte Tätigkeiten, wie das Führen eines KFZ, nicht mehr möglich. Seltener beginnen die Sehausfälle im Zentrum des Gesichtfeldes und dehnen sich nach außen hin aus. Liegt ein akuter Glaukomanfall vor, kommt es zu starken Schmerzen, Schwindel und Übelkeit mit Erbrechen. Außerdem ist der Augapfel von eben auf jetzt extrem verhärtet. Hierbei handelt es sich um einen augenärztlichen Notfall, der einer sofortigen Behandlung bedarf. Die anderen Varianten des Grünen Stars werden mittels Sehtest, Messung des Augeninnendrucks und Beurteilung des Sehnervenkopfes beurteilt. Die Therapie erfolgt durch spezielle Tropfen oder einen lasergestützten Eingriff.

Grüner Star: Ursachen und Risikofaktoren

Der Grüne Star ist nicht „die eine Erkrankung“, sondern fasst vielmehr verschiedene Störungsbilder vergleichbarer Pathogenese zusammen. Gemeinsame Ursache ist dabei fast immer ein erhöhter Augeninnendruck, teilweise verbunden mit einer Durchblutungsstörung des Sehnervenkopfes. Die erhöhten Druckverhältnisse entstehen durch ein Ungleichgewicht zwischen Produktion und Abfluss des Kammerwassers aus dem Augapfel. Ist die Drainage gestört, sorgt der erhöhte Wasseranteil für einen permanent erhöhten Druck. Dieser versucht an der schwächsten Stelle – der Sehnervenpapille – zu entweichen. Infolgedessen lastet auf dem neuronalen Gewebe des Sehnervs eine erhöhte mechanische Belastung – es kommt zu nachhaltigen Zerstörungen dieser für die optische Informationsweiterleitung essentiellen Struktur. Durch den zu Beginn asymptomatischen Verlauf bleibt auch in Ländern mit modernster medizinischer Infrastruktur beinahe die Hälfte aller Fälle unerkannt. In ärmeren Ländern sind es noch deutlich mehr, die nicht diagnostiziert werden.

Offenwinkel- und Engwinkelglaukom: Die häufigsten Vertreter

Die mit Abstand häufigste Form des Grünen Stars ist das Offenwinkelglaukom. Kennzeichnend für diese Variante ist der sehr langsame Verlauf über mehrere Jahre hinweg. Der Ziliarkörper produziert konstant Kammerwasser, der Augeninnendruck wird also ausschließlich über den Abfluss reguliert. Beim Offenwinkelglaukom – auch bekannt als Weitwinkelglaukom – ist der für den Abfluss verantwortliche Kammerwinkel nicht verengt. Vielmehr liegt die Ursache für den gestörten Kammerwasserabfluss in einem zu engen oder blockierten Trabekelsystem. Über dieses gelangt das Kammerwasser aus dem gesamten Augapfel erst zum Kammerwinkel.

Genau andersherum ist dies beim selteneren Engwinkelglaukom. Wie der Name bereits verrät ist hierbei der zwischen Horn- und Regenbogenhaut liegende Kammerwinkel verengt. Die Folge ist letztendlich die Gleiche wie bei der erstgenannten Variante: Der Augeninnendruck steigt und schädigt langfristig den Sehnerv. Im Unterschied zum Offenwinkelglaukom kann es auch zu akuten Verlaufsformen kommen – dem bereits erwähnten akuten Glaukomanfall. Auslöser eines solchen Notfalles können u. a. große Angst oder ein Schreckereignis sein, pathogenetisch liegt eine plötzliche, vollständige Blockade des Kammerwinkels vor.

In beiden Fällen – dem Offen- und Engwinkelglaukom erkrankt im Abstand von zwei bis sechs Jahren oft das zweite Auge. Ebenfalls handelt es sich bei beiden Formen in der Regel um ein primäres Glaukom, d. h. die Erkrankung tritt ohne unmittelbar erkennbaren Grund auf.

Sonderformen des primären Grünen Stars

Eine der gemeinhin bekannten Definitionen des Grünen Stars spricht stets von einem erhöhten Augendruck als Ursache der Erkrankung. Es existiert jedoch auch eine Sonderform, bei der sich die Werte konstant unter 21 mmHg befinden. Die Augenmedizin nennt dieses Phänomen Normaldruckglaukom. Ohne eine Abflussstörung des Kammerwassers zeigen sich die typischen Symptome und Schädigungen einer Glaukomerkrankung. Vermutlich auf Grund einer genetischen Prädisposition zeigt sich das Gewebe des Sehnervs besonders instabil. Forscher gehen von einer mangelnden Durchblutung des neuronalen Gewebes aus. Vieles spricht für eine systemische Ursache: So reagieren Betroffene empfindlich auf endogene oder exogene Veränderungen, die sich auf das Herz-Kreislauf-System auswirken. Auffallend häufig leiden diese Menschen auch an massiven Blutdruckschwankungen, Migräne oder kalten Händen. Der Zusammenhang ist noch nicht umfassend wissenschaftlich bewiesen, jedoch gehen Forscher von einer sog. primären vaskulären Dysregulation aus. Leitsymptom ist eine Unterversorgung der Peripherie mit Blut, wodurch es im konkreten Fall am Sehnervenkopf zu einem Untergang an Nervenzellen kommt.

Auf den ersten Blick merkwürdig erscheint auch der genau umgekehrte Fall, genannt Augenhochdruck (okuläre Hypertension). Hierbei diagnostiziert der Augenarzt chronisch erhöhte Druckwerte, ohne jedoch irgendwelche Schädigungen des Sehnervs festzustellen. Folglich klagt der Patient auch über keinerlei Beschwerden bzw. Sehprobleme. Das Risiko, einen Grünen Star zu entwickeln, ist aber bei Betroffenen erhöht. Dies gilt insbesondere dann, wenn entsprechende Risikofaktoren wie Arteriosklerose, eine familiäre Vorbelastung oder eine starke Kurzsichtigkeit vorliegen. Selten, aber ebenfalls zu den primären Formen zu zählen, ist das Neugeborenenglaukom. Diese Krankheit schreitet relativ schnell voran, sodass unbehandelt bereits im Kindesalter mit Sehstörungen zu rechnen ist. Ursächlich ist ein zu enger Kammerwinkel, der durch überschüssige Gewebereste aus der Zeit im Mutterleib verstopft ist. Ein operativer Eingriff kann das Problem schnell und relativ sicher beheben.

Sekundäre Verlaufsformen und ihre Entstehung

• Besonders jüngere und kurzsichtige Männer sind vom sog. Pigmentglaukom betroffen. Dabei treten Pigmentkörnchen aus der Regenbogenhaut aus und verstopfen den Kammerwinkel oder das Trabekelsystem. • Im Rahmen einiger Erkrankungen, z. B. dem Diabetes mellitus, kann es zu pathologischen Gefäßneubildungen kommen, die zu strukturellen Veränderungen im Augapfel führen und dadurch den Abfluss von Kammerwasser erschweren. Die Augenheilkunde spricht in diesem Fall von einem Neovaskularisationsglaukom. • Bestimmte Entzündungen im Auge (z. B. der Regenbogenhaut) bewirken (wie jede Entzündung im menschlichen Organismus) eine gehäufte Bildung von Entzündungsproteinen. Diese Partikel können sich im Kammerwinkel ablagern und diesen verengen. • Verschiedene Augenverletzungen sorgen für eine Verlegung von intraokularen Strukturen und können damit auch den Abfluss des Kammerwassers verlangsamen oder gänzlich behindern. Blutungen können den gleichen Effekt nach sich ziehen. • Bestimmte Arzneimittel, v. a. Kortison, bewirken langfristig eine Erhöhung des Augeninnendruckes. Daher sind bei einer entsprechenden Therapie engmaschige Kontrollen durch den Augenarzt notwendig. • PEX-Glaukom: Erbliche Störung des Bindegewebes. Hier blockieren Eiweißmoleküle den Abtransport von Kammerwasser. Außerdem kann es durch eine Schwäche der bindegewebigen Aufhängestrukturen zu einer Verlagerung der Linse kommen.

Allgemeine Risikofaktoren für den Grünen Star

Zusammenfassend lassen sich folgende Risikofaktoren für die Entstehung des Grünen Stars zusammenfassen:

• Erhöhter Augeninnendruck • Fehlsichtigkeit, v. a. Kurzsichtigkeit • Diabetes mellitus • Hypertonie (zu hoher Blutdruck) • Hypotonie (zu niedriger Blutdruck) • Starke Blutdruckschwankungen • Adipositas • Erbliche Vorbelastung • Hohes Lebensalter (über 65 Jahre) • Herz-Kreislauf-Erkrankungen • Häufige Augenentzündungen • Nicht korrekt behandelter Grauer Star • Regelmäßige Kortisontherapie • Zu kurzer Augapfel • Ethnische Zugehörigkeit (Dunkelhäutige haben ein drei- bis fünffach erhöhtes Erkrankungsrisiko) • Flammer-Syndrom und sonstige Fehlregulationen der Durchblutung • Dünne Hornhaut

Grüner Star: Symptome

Die Gefährlichkeit des Grünen Stars besteht gerade in dem häufigen Fehlen jeglicher Symptome in der Anfangsphase der Erkrankung. Ausgerechnet das häufige Offenwinkelglaukom verursacht die längste Zeit keine Symptome. Und wenn diese aufgetreten sind, verschwinden sie nicht mehr. Ab dann gilt es nur noch, den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen bzw. aufzuhalten. Meistens zeigt sich die unheilvolle Entwicklung durch eine zunehmende Einengung des Blickfeldes. Auch umgekehrte Verlaufsformen sind bekannt. Das langsam verlaufende Engwinkelglaukom zeigt eine vergleichbare Symptomatik.

Der akute Glaukomanfall – jede Minute zählt

Eine andere Bezeichnung für den Glaukomanfall ist akutes Winkelblockglaukom. Der Kammerwinkel ist vollständig verlegt, es fließt keinerlei Kammerwasser mehr ab. Innerhalb kurzer Zeit klettern die Werte des Augeninnendruckes auf extreme Werte, teilweise über 60 mmHg. Die ebenfalls schlagartig eintretende Symptomatik ist gekennzeichnet durch einen steinharten Augapfel, starke Kopfschmerzen und Übelkeit. Das Auge zeigt eine starke Rötung und die Hornhaut reagiert mit einer ausgedehnten Schwellung. Der Patient sieht um Lichtquellen herum regenbogenfarbene Schleier, da die Lichtbrechung gestört ist. Der Glaukomanfall ist ein augenärztlicher Notfall und bedarf einer sofortigen Behandlung. Ansonsten drohen innerhalb kürzester Zeit irreversible Sehschäden.

Das Neugeborenen- und PEX-Glaukom und ihre klinischen Merkmale

Relativ schnell entwickeln sich erste Symptome beim Neugeborenenglaukom. Einen ersten Hinweis auf die kongenitale Form des Grünen Stars geben auffallend große und häufig tränende Augen des Säuglings. Auch das Verhalten ist verändert: Das Baby ist sehr lichtscheu, schreit und weint besonders oft. Es fährt oft mit seinen Händen an die Augen und reibt diese. Nur eine schnelle Therapie kann das Augenlicht des jungen Menschen retten. Das PEX-Glaukom verläuft dagegen relativ lange symptomfrei. Auch hier beginnt das Nachlassen der Sehkraft an den Rändern des Gesichtsfeldes. Kommt es zu einer Verlagerung der Linse, sind Doppelbilder die Folge.

Die Symptome der sekundären Verlaufsformen

Hierbei steht für gewöhnlich die Symptomatik der Grunderkrankung im Vordergrund. Diese hat den Patienten meistens schon dazu bewogen, sich einem Augenarzt vorzustellen. Das Glaukom selber kann dabei, z. B. bei einer Verletzung, akut verlaufen oder, wie beispielsweise beim Diabetes mellitus, schleichend verlaufen.

Grüner Star: Diagnose

Wie bereits erwähnt verläuft der Grüne Star häufig schleichend, sodass die Diagnose oft zu spät gestellt wird. Um bleibende Schäden zu vermeiden, sollte jeder Erwachsene ab dem 40. Lebensjahr mindestens alle zwei Jahre zum augenärztlichen Check-up gehen. Bei einer familiären Vorbelastung sollte man bereits mit 35 damit beginnen, Selbiges gilt für Diabetiker oder Personen, die einmal eine schwere andere Augenerkrankung oder eine Verletzung des Sehorgans erlitten haben. Eine typische Vorsorgeuntersuchung besteht dabei aus folgenden Elementen:

• Sehtest • Tonometrie (Messung des Augeninnendruckes) • Begutachtung von Netzhaut und Sehnervenpapille mittels Augenspiegelung

Leider werden diese Vorsorgeuntersuchungen nicht von den Krankenkassen angeboten. Sie sind jedoch nicht sonderlich teuer und auf jeden Fall lohnend, schließlich ist das Augenlicht nicht mit einem Geldwert aufzuwiegen. Ist ein Grüner Star diagnostiziert, werden alle notwendigen Untersuchungen und Behandlungen natürlich übernommen.

Der Messung des Sehvermögens

Durch spezielle Tafeln mit Buchstaben, Zahlen oder Zeichen wird hier das Sehvermögen in der Ferne und der Nähe getestet. Zwar lässt die Sehkraft beim Grünen Star erst relativ spät nach, eine starke Fehlsichtigkeit ist aber bekanntermaßen ein bedeutender Risikofaktor. Außerdem gehört ein Sehtest grundsätzlich zu jeder augenärztlichen Untersuchung.

Die Augeninnendruckmessung (Tonometrie) und die Interpretation der Werte

Der Augeninnendruck ist der wichtigste Parameter in der Diagnostik des Grünen Stars und kann auf mehrere Art und Weise erfolgen. Nur noch selten angewendet wird ein Verfahren namens Applanationstonometrie. Mit einer speziellen Apparatur wird so viel Druck auf das Auge ausgeübt, bis sich die Hornhaut auf eine ebene Fläche mit einem Durchmesser von drei Millimetern abgeflacht hat. Der Begriff Applanation steht indes für das deutsche Wort Abflachung. Ist der gewünschte Punkt erreicht, entspricht der Auflagedruck des Gerätes genau dem Innendruck des Auges. Nachteil dieser Anwendung ist die große Abhängigkeit der Ergebnisse von der individuellen Hornhautdicke, die im Durchschnitt 0,55 Millimeter beträgt. Entsprechende rechnerische Korrekturen können notwendig werden, auf jeden Fall ist in diesem Zusammenhang eine Messung der Hornhautdicke sinnvoll.

Heutzutage häufiger wird die Augendruckmessung mittels Pascal-Tonometrie festgestellt, völlig unabhängig von der Hornhautdicke. Nach örtlicher Betäubung mittels Augentropfen wird ein elektrisches Kontaktköpfchen auf den Augapfel aufgesetzt, was mittels elektrischen Wellen sowohl den Augeninnendruck als auch den Verlauf desselben dokumentiert. Zur Vorsorgeuntersuchung wird gewöhnlich noch eine andere Technik verwendet. Da hierbei keinerlei Berührung zwischen Messgerät und Auge stattfindet, wird das Verfahren als Non-Contact-Tonometrie bezeichnet. Lediglich ein kurzer und intensiver Luftstoß wird auf das Auge abgegeben, der Rückschlüsse auf den Widerstand und damit auf den Augeninnendruck erlaubt.

Werden wiederholt Werte von über 22 mmHg gemessen, gilt ein Glaukom als wahrscheinlich. Starke Schwankungen von über 5 mmHg innerhalb kurzer Zeit gelten ebenfalls als pathognomonisch (auf die Krankheit hinweisend). Liegt der Wert dauerhaft über 26 mmHg liegt mit Sicherheit ein Grüner Star vor. Da es aber bekanntermaßen auch Fälle der Sehnervenzerstörung bei normalen Druckverhältnissen gibt, ist eine ausführliche Augenspiegelung essentiell.

Die Spiegelung des Augenhintergrundes

Die Augenspiegelung wird wissenschaftlich als Ophthalmoskopie bezeichnet und dient der genauen Begutachtung des Augenhintergrundes. Sehnervenkopf, Netzhaut (mit ihren zahlreichen Gefäßen) und die Makula (die Stelle des schärfsten Sehens) können auf Schäden oder sonstige Anomalitäten hin untersucht werden. Zur Ophthalmoskopie wird z. B. das Spaltlampenmikroskop verwendet, das auch für Untersuchungen des vorderen Auges geeignet ist und eine bis zu 60-fache Vergrößerung erlaubt. Beim Grünen Star steht der Sehnervenkopf im Fokus: Unter Normalbedingungen erscheint dieser als gelbe, scheibenartige Struktur. Zur Mitte hin zeigt sich eine Vertiefung mit schwächerer Gelbfärbung. Auf eine Schädigung hin deuten folgende Merkmale:

• Der Sehnervenkopf zeigt eine Eindellung (Exkavation). • Er zeigt eine Verfärbung und präsentiert sich nicht in typischem Gelb. • Die Ränder der Sehnervenpapille zeigen Veränderungen und sind nicht weitgehend symmetrisch. • Es zeigen sich zum Sehnervenkopf hin abknickende Blutgefäße. Stellt der Augenarzt o. g. Veränderungen fest, erfolgt zur genaueren Beurteilung eine lasergestützte Kartierung des Sehnervenkopfes. D. h. ein Laser tastet die Strukturen ab, während eine weitere Apparatur die Signale zu einem dreidimensionalen Bild zusammensetzt. Schädigungen lassen sich so äußerst genau identifizieren. Die Aufnahmen sind dabei so detailliert, dass sich sogar eine genaue Verteilung der einzelnen Nervenfasern innerhalb des Sehnerven erkennen lässt.

Weitere Formen der Diagnostik

Liegt ein positiver Befund vor, muss zusätzlich zu den genannten Maßnahmen eine regelmäßige Analyse des Gesichtsfeldes durchgeführt werden. Das gilt insbesondere dann, wenn bereits erste Sehausfälle vorhanden sind. Um hier den aktuellen Zustand zu messen, bekommt der Patient einen halbkreisförmigen Bildschirm präsentiert. Auf diesem erscheinen im Abstand von wenigen Sekunden unterschiedlich helle Lichtpunkte. Registriert die zu untersuchende Person diese Effekte, muss er dies durch einen Knopfdruck dokumentieren. Durch diese Gesichtsfeldmessung (Perimetrie) lassen sich Ausfälle des Gesichtsfeldes feststellen.

Beim Verdacht auf ein Neugeborenenglaukom müssen sämtliche (in dem Alter mögliche) Untersuchungen unter Narkose durchgeführt werden. Eine Besonderheit ist weiterhin die Diagnostik des PEX-Glaukoms. Auffallend ist dabei bereits, dass sich die Pupille durch entsprechende Tropfen nur schwer erweitern lässt. Häufig sind größere Mengen an Wirkstoffen nötig, um denselben Effekt zu erzielen. Wird der Augendruck mehrmals täglich gemessen, zeigt das Tagesprofil typischerweise starke Schwankungen von teilweise über 5 mmHg. Eine Spaltlampenuntersuchung offenbart schließlich die zahlreichen Ablagerungen im Auge und dem Kammerwinkel.

Grüner Star: Therapie

Für die Behandlung des Grünen Stars stehen sowohl medikamentöse als auch chirurgische Optionen zur Verfügung. Das zentrale Ziel ist dabei eine Erhaltung des Sehvermögens, eine Verbesserung bereits eingetretener Schäden ist wie erwähnt nicht möglich. Um den Krankheitsverlauf zu verlangsamen oder im Idealfall zu stoppen, ist eine Senkung und Überwachung des Augeninnendruckes essentiell. Jedoch existieren bekanntermaßen Fälle, in denen eine Sehnervenschädigung bei normalem Druck eingetreten ist. Umgekehrt verläuft ein Augenhochdruck oftmals ohne Schädigungen. Diese Besonderheiten müssen bei den Therapievorbereitungen bedacht werden. Ansonsten gilt die Faustregel: Je weiter der Grüne Star fortgeschritten ist (also je mehr Schäden er bereits verursacht hat), desto niedriger sollte der Augeninnendruck gehalten werden. Hier verhält es sich also ähnlich wie mit Blutdruck und Cholesterinspiegel nach einem Herzinfarkt. Wichtig ist außerdem eine entsprechende interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Augenarzt und anderen Fachärzten bei entsprechenden Grunderkrankungen. Starke Blutdruckschwankungen, eine Hypotonie oder ein Diabetes mellitus sind bekanntermaßen krankheitsfördernd.

Die Therapie mit Augentropfen

Es steht eine ganze Reihe von Arzneistoffen in Form von Augentropfen für die Therapie des Grünen Stars zur Verfügung. Meistens beginnt eine Glaukom-Therapie mit Medikamenten. Oftmals kann damit bereits ein ausreichender therapeutischer Effekt erlangt werden. Ist dies nicht der Fall, muss operiert werden.

Als besonders effektiv erweist sich oft eine Kombination aus verschiedenen Wirkstoffen, die zwei Mechanismen beeinflussen:

• Prostaglandine erhöhen den Abfluss von Kammerwasser • Betablocker und Carboanhydrasehemmer vermindern die Produktion

Besonders beim chronischen Offenwinkelglaukom ist diese Wirkstoffkombination meistens sehr erfolgreich. Die Therapie erfolgt lebenslang, teilweise werden auch Fertigpräparate mit den entsprechenden Mischungen angeboten. Leidet der Patient unter Asthma oder einer chronisch-spastischen Bronchitis, sind Betablocker kontraindiziert. Neben der verminderten Kammerwasserproduktion verhindern sie auch eine Erschlaffung der Bronchien, was bei den genannten Krankheitsbildern lebensgefährlich sein kann. Bei Herzrhythmusstörungen oder zu niedrigem Blutdruck sollte die Anwendung von Betablockern vorher mit einem Kardiologen abgestimmt werden. Meistens wird das Therapieschema aber gut vertragen und ist auch bei einer Reihe weiterer Varianten des Grünen Stars wirksam.

Die chirurgische Therapie des Grünen Stars

Kann durch die medikamentöse Therapie kein ausreichender Effekt erzielt werden, muss eine Operation in Erwägung gezogen werden. Die häufigsten Eingriffe sind die sog. Filtrationsoperationen. Zu dieser Operationstechnik gehören die gedeckte Goniotrepanation und die Trabekulektomie. Hierbei wird eine künstliche Öffnung in Trabekelwerk und Kammerwinkel geschaffen, um das Kammerwasser durch einen ebenfalls operativ geschaffenen Abflussweg unter der Bindehaut abzuführen. Um keinen zu starken Abfluss zu bewirken, wird die eröffnete Bindehaut um den Abflusskanal genauestens abgedichtet.

Immer häufiger angewendet wird eine Operationsvariante mit der Bezeichnung Kanaloplastik. Dabei wird ein Mikrokatheter in den Kammerwasserabfluss vorangetrieben und darin ein Faden platziert. Folge ist eine leichte Aufdehnung des Kanals, wodurch das Kammerwasser effektiver abfließen kann. Die Steigerung der Abflussrate ist zwar etwas geringer als bei den erstgenannten Verfahren, sie genügt aber in den meisten Fällen, um den Grünen Star aufzuhalten. Außedem ist die Kanaloplastik komplikationsärmer. Umstrittener, weil nicht immer dauerhaft wirksam, ist die Laser-Trabekuloplastik. Ein Argonlaser erzeugt im Trabekelwerk verschiedene strukturelle Veränderungen, die einen verbesserten Abfluss bewirken. Ein weiterer Nachteil dieser OP ist der verzögerte Eintritt des Effektes. Möglich ist auch eine operative Senkung der Kammerwasserproduktion. Durch eine sog. Photokoagulation wird mittels Laserstrahl einen Teil des Ziliarkörpergewebes gezielt zerstört, infolgedessen kann nur noch weniger Flüssigkeit hergestellt werden.

Notfalltherapie des akuten Glaukomanfalls

Jede Minute ohne Behandlung erhöht hierbei das Risiko einer dauerhaften Erblindung. Der schlagartig extrem erhöhte Augeninnendruck muss sehr schnell wieder auf ein normales Maß gesenkt werden. Medikamentös wird zunächst versucht, das Gleichgewicht des Kammerwassers im Auge wiederherzustellen. Hierbei wird zunächst Acetazolamid (ein Vertreter der Carboanhydrasehemmer) intravenös verabreicht. Per Augentropfen werden Betablocker und oftmals Pilokarpin verabreicht. Acetazolamid und der Betablocker verringern die Kammerwasserproduktion, Pilokarpin verengt die Pupille. Durch letztgenannten Effekt wird der Kammerwinkel wieder eröffnet und das überschüssige Wasser kann abfließen. Reicht diese Maßnahme nicht aus, müssen chirurgische Maßnahmen ergriffen werden. Um eine Wiederholung des akuten Glaukoms zu verhindern wird im Anschluss an die pharmakologische Therapie eine kleine Öffnung an der Basis der Regenbogenhaut geschaffen. Diese Maßnahme soll einen dauerhaft ausreichenden Kammerwasserabfluss sicherstellen. Um dies zu realisieren stehen zwei Optionen zur Verfügung:

1. Die Iridektomie: Hierbei wird chirurgisch mittels Skalpell ein kleiner Schnitt in die Hornhaut gesetzt, um an die Regenbogenhaut zu gelangen. 2. Die Iridotomie: Bei dieser meistens im Anschluss an einen akuten Glaukomanfall durchgeführten Variante wird die Öffnung mittels Laser gesetzt.

Die Behandlung der sekundären Formen

Hierbei liegt die Beseitigung der Ursache im Zentrum des therapeutischen Handelns. Dies kann beispielsweise die Behandlung der verursachenden Grunderkrankung sein. Verletzungen oder Entzündungen des Auges machen meist eine Rekonstruktion bzw. Eröffnung der wasserableitenden Strukturen notwendig. Ist der Augeninnendruck durch ein regelmäßig einzunehmendes Medikament zu hoch, wird eine kritische Prüfung notwendig. Es gilt zu hinterfragen, ob das Medikament mehr nützt oder schadet und ob es gegebenenfalls durch einen vergleichbaren, besser verträglichen Wirkstoff ersetzt werden kann. Die erbliche Grunderkrankung des PEX-Syndroms kann nicht behandelt werden. Hier muss eine engmaschige Kontrolle des Augeninnendruckes erfolgen. Ist dieser dauerhaft erhöht, entspricht die Therapie weitestgehend der des Offenwinkelglaukoms.